Depressione e suicidio

 

Definizione – Introduzione.  

      Per suicidio si intende “l’uccisione intenzionale di se stesso, sia essa conseguenza di un’azione che di una omissione” (Baldwin W.).

In una persona cosiddetta “normale” la determinazione suicidaria può possedere diversi significati, assumendo ora un valore affettivo, ora uno etico, altre volte un valore esistenziale (Galimberti U.).

      Inquadrato in questi termini, possiamo affermare pertanto che l’atteggiamento verso il suicidio dipende, in linea generale, dalla personale interpretazione che ognuno di noi dà al senso della vita, dal valore che attribuiamo all’esistenza e al significato che per ognuno di noi possiede il sentimento del dolore e il mistero della morte.

      Molte Scuole filosofiche hanno da sempre affrontato l’enigma del suicidio fornendo per esso spesso interpretazioni e significati diametralmente opposti.

      Così, gli Epicurei ammettevano di buon grado il commiato da questa vita quando da essa non ci si poteva aspettare più alcuna speranza o prospettiva di piacere; i Cinici, gli Stoici e le tendenze del Rinascimento lo consideravano una condotta lecita e addirittura alcuni orientamenti esistenzialisti la esaltano ancora come espressione di eroismo o di realizzazione ideale.

      Al contrario, il suicidio veniva condannato dai Pitagorici, dalla Scuola platonica e dall’Idealismo tedesco di Kant.

      Tutti conosciamo, d’altra parte, l’atteggiamento del Cristianesimo verso questo comportamento e rammentiamo ancora che fino a qualche tempo addietro ai suicidi non era neppure concessa una degna e caritatevole sepoltura in un ambiente consacrato.

      Tralasciando per un attimo, però, il gusto estetico che soggiace ad una scelta idealistica alquanto opinabile, possiamo affermare che, indipendentemente da qualsivoglia fattore, dietro ogni atto teso verso l’annullamento del Sé, è sempre possibile riscontrare un vissuto particolare, intriso di profonda solitudine e di disperata angoscia, percezione dalla quale l’individuo tenta di liberarsi attraverso questo gesto estremo e profondamente intimo e personale.

      Quest’ultimo aspetto già ci orienta, nella fattispecie, verso una coloritura affettiva che sostanzialmente connota anche la malattia depressiva e che quindi ci introduce nel tema specifico di questa breve trattazione.

      Sappiamo d’altronde che il suicidio può rappresentare l’esito finale di diverse patologie psichiatriche, sì principalmente della Depressione come della Schizofrenia, ma sappiamo anche che esso può costituire il punto terminale di altre patologie cosiddette “minori”, o nevrotiche, patologie nelle quali predominano in certe fasi proprio l’angoscia e la disperazione.

      Sappiamo ancora che un orientamento in senso autosoppressivo può essere un importante fattore di rischio in particolari momenti cruciali della vita, soprattutto nelle fasi di transizione tra età diverse (adolescenza e vecchiaia in primo luogo), contrassegnate spesso da incertezza e da sentimenti di solitudine e di abbandono.      In questo senso, il suicidio appare ubiquitario (può colpire chiunque), trasversale (capitare in ogni luogo, in ogni strato sociale, a qualsiasi livello culturale, in ogni patologia o complesso sindromico), ma soprattutto solo relativamente prevedibile.

 

Epidemiologia.

      Il suicidio rappresenta la più grave tra le emergenze psichiatriche e possiede una notevole incidenza già come atto completo, ma per avere una idea della diffusione delle tendenze autosoppressive dobbiamo considerare anche altri comportamenti che esprimono ugualmente lo stesso significato.

      Il tentato suicidio e l’ideazione suicidaria sono fenomeni importanti e gravi, talvolta estremamente predittivi di un futuro possibile atto completo.

      Nella popolazione generale si stima che l’ideazione suicidaria sia presente in 12 persone su 100, mentre il suicidio viene tentato da 3 persone su 100.

      Il mancato suicidio si riferisce invece ad un evento suicidario che non è stato portato a termine, ma che avrebbe potuto esserlo nelle intenzioni del soggetto.

      In ultimo, accenno ai cosiddetti comportamenti parasuicidari, atti che comprendono tutte quelle condotte che nascondono e camuffano un latente e spesso inconsapevole desiderio di morte, condotte nelle quali non è difficile, cioè, riconoscere una sottesa ricerca del rischio estremo come sfida alla vita (sport pericolosi, taluni incidenti stradali, gli abusi di sostanze).

      Nei Paesi Occidentali il suicidio rappresenta l’1% di tutti i decessi e recenti studi dell’OMS indicano che ogni anno si suicidano nel mondo circa 800.000 persone.

      Tra i giovani di età compresa tra i 15 e i 24 anni, il suicidio costituisce la terza causa di morte, e la seconda nella fascia di età che va dai 25 ai 34 anni, con un incremento dimostrato negli ultimi tempi.

      In Europa, il maggior tasso di suicidi si ritrova nei Paesi Scandinavi e in Austria, mentre nel mondo la Nazione più colpita risulta essere il Giappone.

 

Etiopatogenesi.

      Il suicidio è un fenomeno complesso, espressione di una causalità multidimensionale, che agisce intrecciando diverse variabili di natura sia psicologica che biologica, sia culturale che sociologica.

      Così come la malattia psichiatrica in genere ha un’etiopatogenesi sostanzialmente sconosciuta, anche il suicidio, inteso o come malattia o come sintomo di una malattia, non possiede delle determinanti specifiche di causalità.

      E’ possibile tuttavia stabilire per esso dei fattori di rischio specifici e multifattoriali, dalla cui dinamica ed interdipendenza può dipendere a volte lo sviluppo di una condotta suicidaria.

      Per quanto concerne l’etiopatogenesi, riferendoci a quanto detto prima, possiamo schematicamente distinguere delle componenti psicodinamiche, dei fattori neurobiologici e degli aspetti socioculturali.

      Tralasciando questi ultimi, ci soffermeremo un po’ sugli aspetti psicodinamici e neurobiologici, laddove cercherò di mettere in evidenza la connessione che le teorie psicologiche e gli studi di neurobiologia hanno rispettivamente elaborato e dimostrato tra depressione e suicidio.

      - Nella condotta suicidaria è possibile cogliere alcune componenti psicodinamiche che si strutturano col passare del tempo fino a concretizzarsi attraverso l’agito autosoppressivo.

      Tra queste componenti, una è la concezione dell’atto come un meccanismo di difesa, meccanismo paradossalmente protettivo, poiché per il depresso l’esistenza è divenuta oramai un peso insopportabile ed il suicidio diviene un’azione necessaria, quasi un “atto vitale” ed estremamente liberatorio.

      Un altro aspetto è l’intima convinzione di indegnità e la conseguente strutturazione di sentimenti di colpa, conscia o inconscia, dai quali scaturisce la necessità di un atto riparatorio.

      Una terza componente è legata ad una certa tendenza aggressiva che il soggetto, sotto la spinta dei vissuti accennati, attualizza e rivolge verso se stesso.

      Nel depresso suicida assume particolare valore l’esperienza di perdita e la successiva introiezione e identificazione con l’oggetto d’amore perduto, accompagnata da impliciti sentimenti di colpa e di autoaccusa.

      L’atto autosoppressivo assumerà pertanto una valenza di espiazione e di autopunizione, anche se a volte nasconde un inconscio ed estremo desiderio di ricongiungimento e di riunificazione con l’oggetto perduto.

      - Studi post-mortem su tessuto cerebrale di soggetti suicidi e di soggetti deceduti per cause naturali, hanno messo in evidenza una eguale concentrazione di Noradrenalina e di Dopamina nei diversi materiali autoptici, ma hanno dimostrato altresì bassi livelli di Serotonina e di Ac. 5-Idrossiindolacetico nel cervello dei morti per suicidio rispetto ai deceduti per altre cause.

      Un deficit di Serotonina è stato riscontrato, come sappiamo, anche nella Depressione e bassi livelli di Ac. 5-Idrossiindolacetico sono stati evidenziati nel liquido cefalorachidiano di soggetti con disturbi del comportamento caratterizzati soprattutto da condotte violente e da scarso controllo degli impulsi (per es. nella Bulimia).

      Questa evidenza ci suggerisce, quindi, anche una certa correlazione tra suicidio e pulsione aggressiva, tra comportamento autolesivo ed impulsività.

      Non è detto tuttavia che queste evidenze svolgano necessariamente un’azione diretta, ma è possibile comunque che i bassi livelli di Serotonina possano agire invece indirettamente.

      Il sistema serotoninergico svolge infatti un’azione inibitoria sul sistema noradrenergico, per cui una sua ridotta funzionalità potrebbe in ultima analisi estrinsecarsi attraverso una liberazione eccessiva di quest’ultimo sistema, con conseguente disinibizione di comportamenti auto- ed eteroaggressivi (Rossi R.).

 

Fattori di rischio.

      I fattori di rischio per il suicidio possono essere distinti in prossimali e distali.

      In linea di massima i fattori distali svolgono un ruolo predisponente, costituiscono cioè il substrato, l’humus di vulnerabilità sul quale l’azione dei fattori prossimali opera come evento scatenante, determinando l’insorgenza o meno della patologia conclamata.

      I fattori di rischio distali, o predisponenti, comprendono un vasto spettro di situazioni, sia cliniche che non, che possono indurre un soggetto a perdere del tutto la speranza di riacquistare un’esistenza migliore oppure la normale forza vitale.

      Tra queste rientrano tutte le forme depressive, dalle più gravi alle meno evidenti, alcuni tratti del carattere connotati da impulsività e/o aggressività, l’abuso cronico di sostanze, un particolare assetto neurobiologico (sistema serotoninergico), una familiarità positiva, un trauma infantile (violenza sessuale, fisica o psicologica), una particolare struttura di personalità ( personalità borderline, con la sua impulsività la sua incostanza, la sua intolleranza alla frustrazione; personalità istrionica, con la sua spiccata tendenza alla drammatizzazione ed all’amplificazione dell’emotività).

      I fattori di rischio prossimali, o scatenanti, comprendono invece eventi della vita con una forte connotazione stressogena, fasi acute di disturbi psichiatrici (depressione, stati misti bipolari, scompensi psicotici), intossicazioni da sostanze o da alcool, gravi malattie organiche.

      Tutti gli studi concordano nell’attribuire agli eventi stressanti un ruolo scatenante di primo piano nell’indurre il suicidio e tra questi eventi un posto di preminenza spetta al cosiddetto “lutto”, ossia a qualsiasi situazione che comporti una perdita, reale o fantasmatica che sia (di una persona cara, del lavoro, della casa, del proprio precedente status o ruolo sociale, di un ideale o di un progetto di vita …).

 

Fattori predittivi.

      L’estrinsecazione di una condotta suicidaria, nelle sue varie fasi dall’ideazione alla pianificazione fino all’agito completo, dipenderà non solo dalla presenza dei fattori di rischio, predisponenti e scatenanti, ma anche dalla disponibilità (presenza e adeguatezza o meno) di una rete protettiva (sociale, familiare, sanitaria), e ciò è un aspetto fondamentale per una eventuale attività di prevenzione.

      L’importanza della rete e di una osservazione attenta dei pensieri e dei comportamenti di una persona a rischio risiede nell’esistenza di alcuni fattori predittivi, che possono orientare, se appunto attentamente valutati, verso l’individuazione di un’ideazione autolesiva.

      I fattori predittivi di condotte suicidarie possono essere a breve o a lungo termine, a seconda della loro vicinanza temporale con l’agito autosoppressivo.

      Tra quelli a breve termine rientrano intensi attacchi di panico, un’angoscia insopportabile, un’agitazione, una irrequietezza psicomotoria o un vissuto di rabbia che si inseriscano all’interno di una situazione depressiva, una grave e intensa perdita di piacere o di interesse per l’ambiente.

      Fattori predittivi a lungo termine sono invece prolungati sentimenti di disperazione, una ideazione suicidaria che esprima ruminazioni di lunga durata su una eventuale intenzione “di farla finita”, alcuni comportamenti “strani” o inusuali oppure, infine, alcune verbalizzazioni allusive e più o meno velate.

      L’ideazione suicidaria appare altamente rischiosa e predittiva di un probabile agito allorchè la sua verbalizzazione, chiara ed esplicita oppure implicita che sia, si inserisce in una cornice egosintonica.

      Questa egosintonia, talora molto “tranquilla” e lucida, esprime infatti la determinazione conclusiva di un ragionamento interiore che sfocia nella convinzione che, in ultima analisi, sia accettabile, ancorchè auspicabile, la soluzione suicidaria, per uscire da un circolo opprimente e insopportabile, avendo ormai abbandonato ogni forma o volontà di lotta e di opposizione all’impulso suicida.

      Nella Depressione il suicidio costituisce infatti più una fuga da qualcosa anziché un andare verso qualcosa: la persona fugge dal proprio spazio coartato, nel quale tutti i vissuti affettivi e cognitivi risultano oramai alterati e variabilmente compromessi.

      Il depresso scappa così dalla sua personale percezione di sconfitta assoluta, nel momento in cui non riesce più a scorgere nessun’altra via di fuga.

      E’ un vissuto di frustrazione esistenziale quello che pervade la persona depressa, frustrazione che genera un’aggressività indifferenziata che dapprima viene rivolta verso l’esterno (“il mondo che non mi dà quello che dà agli altri”), e in un secondo tempo verso se stessi (“sono io che non merito nulla”).

      Nei messaggi e nelle note lasciate da soggetti suicidi si è evidenziata, in effetti, la presenza di sentimenti negativi, specialmente in individui giovani, riguardanti temi di aggressività, di rivendicazione, di autosvalutazione, di indegnità e di colpa, a volte con richieste esplicite di perdono.

      Ma non è solo questo.

      I sentimenti di colpa o le idee di indegnità giocano un ruolo sicuramente preponderante, ma nel depresso vi è anche la consapevolezza, realistica o delirante che sia, di essere divenuti fonte di sofferenza e di infelicità per gli altri.

      Il suicida spesso crede, col suo gesto estremo, di fare il bene degli altri, dei propri cari, nella misura in cui li libera dal suo peso e dalle sue preoccupazioni.

      Van Gogh dice al fratello Theo prima di morire: “Non soffrire, l’ho fatto perché è meglio per tutti”.

 

Il vissuto e il senso del tempo.

      L’orientamento verso il suicidio è, chiaramente, un avvicinamento verso la morte e nella coscienza melanconica il desiderio e la ricerca della morte rappresentano un elemento costante: essa viene quasi invocata, ossessivamente evocata, sempre immaginata e talvolta progettata come un “movimento verso” qualcosa, seppure più consapevolmente vissuto come un “allontanamento da” qualcosa.

      Ma la morte non si conosce, se non come cessazione della vita.

      Da questo risulta come corollario che è nell’insoddisfazione esistenziale che necessariamente deve essere ricercata la motivazione principale che induce all’autosoppressione.

      Nella dinamica mentale del depresso è l’evitamento di un dolore, di un dispiacere che motiva questa determinazione, non la ricerca esplicita di un piacere: si tratta quindi di un problema di gratificazione vitale e pertanto è nelle situazioni patologiche che fanno vivere questa vita in modo insoddisfacente e doloroso che va ricercato il fondamento di una scelta suicidaria.

      Ed è la Depressione la malattia che colora di nero il presente e il futuro, e non a caso essa rappresenta la patologia psichiatrica a più alto rischio di suicidio.

      Rilievi statistici sottolineano come il 50% dei soggetti che mettono in atto progetti suicidari sia affetto da Depressione e che il 15% dei soggetti depressi può attuare propositi suicidari (Rossi R.).

      Il rischio di un suicidio nella Depressione appare notevolmente aumentato specialmente se essa si presenta in comorbidità con un DAP, o con elevati livelli di ansia, con intensa anedonia, con manifestazioni deliranti o allucinatorie oppure con un disturbo da uso di sostanze (Invernizzi G.).

      Il soggetto depresso che attua una condotta suicidaria presenta in genere un vissuto di marcato pessimismo per il futuro, che peraltro difficilmente riesce a rappresentarsi, e di vuoto interiore che permea tutta la sua visione dell’esistenza.

      Egli guarda il tempo fermarsi in una dimensione cristallizzata, immobile in uno spazio di vuoto e di inutilità dove tutto diviene immutabile e orrendamente statico, privo di qualsiasi senso costruttivo e progettuale.

      L’aspettativa del futuro e del tempo da vivere non esiste più e il soggetto si ritrova imprigionato in una palude dove nulla più fluisce, dove si perde il valore e il senso vitale dello scorrere e del divenire del tempo e dell’esistenza e dove, inevitabilmente, viene smarrita ogni spinta, ogni energia ed ogni slancio che caratterizzano la gioia del vivere e la speranza dell’attesa.

      Questa persona è pervasa incessantemente da riflessioni ossessive che inevitabilmente sfociano in una “consapevolezza” soggettiva di ineluttabilità: di colpa per il passato, di grave solitudine per il presente e di rovina per il futuro.

      E’ chiaro che questi sentimenti possono col tempo strutturarsi a livelli talmente profondi da realizzare vere e proprie costruzioni deliranti, dalle quali non è raro possa scaturire un acting-out drammatico come epilogo liberatorio dalla propria sofferenza.

      Attraverso il “raptus” suicidario il melanconico attua l’impulso irrefrenabile che lo spinge ad autodistruggersi, ad annullarsi e ad annullare con sé il profondo dolore vitale che accompagna tutte le proprie esperienze interiori di solitudine, di disperazione e di inadeguatezza di fronte alle richieste emotive della quotidianità e dell’assoluto della sua esistenza.

      Nella Depressione, il raggiungimento di questa conclusione, che rappresenta il punto di arrivo di un dialogo interiore estremamente intimo e solitario, rimane un percorso psicologico ed esistenziale misterioso e difficilmente spiegabile: altri pazienti in condizioni obiettivamente più tragiche e senza alcuna speranza di guarigione, come i malati terminali per esempio, ci pensano molto meno, e comunque anche il pensiero dell’eutanasia non costituisce la ricerca della fine della vita, ma solamente di una morte migliore.

      Perché, quali spinte agiscono nella dimensione della Depressione fino a far giungere ad una determinazione talmente incomprensibile?

      Forse una parte di questo mistero, dell’intenso dolore personale e della sensibilità che lega agli altri, può rimanere racchiuso nelle parole di Virginia Woolf, che scrive al marito nella sua ultima lettera: “Tuttavia so che non ne verrò mai fuori, e sto rovinando la tua vita. E’ questa la mia follia. Nessuno può dire nulla per persuadermi. Tu puoi lavorare e starai meglio senza di me”.